CS Ordena Isapre Dar Cobertura Total De Válvula Intracraneal

En fallo unánime la Corte Suprema ratificó el fallo dictado por la Corte de Apelaciones de Santiago, que había establecido el actuar arbitrario de la isapre al denegar la cobertura de la válvula por considerarla una prótesis y no un insumo médico, por lo cual se ordenó a la isapre C otorgar cobertura total a afiliado cuyo hijo requirió el recambio de una válvula intracraneal para el tratamiento de la hidrocefalia.
La Corte Suprema señala que tal y como lo sostiene el fallo en alzada, la válvula denominada «Medtronic Adulto, Modelo Strata de 2«, corresponde a un insumo, toda vez que se trata de un elemento que no reúne las características propias de una prótesis, en tanto no tiene la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano, motivo por el cual corresponde ratificar la decisión adoptada por el tribunal a quo«.

Como es costumbre se han eliminado o abreviado los nombres de las partes ya que éstos no se tienen por relevantes para el análisis de las sentencias: Protección N° 10.090-2016 y Rol: 19654-2016

TEXTO DE LA SENTENCIA:

Santiago, tres de marzo de dos mil dieciséis.-

VISTOS Y TENIENDO PRESENTE:

1°) Que por el presente recurso de protección deducido a fs.18 por don JAG, abogado, domiciliado en XXXX N° XX oficina N° XX, Providencia, quien lo hace en favor de don CAPR, empleado, del mismo domicilio, se acciona en contra de la Isapre Consalud S.A., representada por don MDL domiciliado en XX XXX XXXX, comuna de XXX, a fin de que se dejen sin efecto la cobertura aplicada a las cuentas médicas que indica.
Funda el recurso en que el hijo del Sr. PR, MDPF, de 18 años de edad, sufre de la enfermedad de hidrocefalia (además del síndrome “Arnold Chiari”) y que por tal razón se le implantó una válvula pediátrica a los 7 años de edad. Es el caso que el 18 de septiembre de 2015 debió ser internado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile debido a fuertes dolores de cabeza; hospital prestador de la Red Cerrada CAEC en virtud del plan del recurrente celebrado con la Isapre recurrida, y en virtud del cual también es beneficiario de un plan de Salud Complementario con cobertura de un 100% con tope; en dicho hospital se le procedió a efectuar, el 29 de septiembre último, un cambio de la válvula pediátrica por una marca “Medtronic Adulto, Modelo Strata de 2” a 1,5 de presión. Agrega que dos semanas más tarde el paciente, no obstante haber sido dado de alta, presentó nuevos dolores de cabeza, convulsiones y vómitos, por lo que nuevamente se le ingresó al nombrado hospital, donde con fecha 13 de octubre de 2015 fue re intervenido, decidiéndose por el equipo médico efectuar un nuevo cambio de válvula, del mismo modelo, programable en una presión de 1.5. Desde entonces evolucionó favorablemente, y se le dio de alta el 17 de octubre próximo pasado.

Agrega que, sin embargo, en las liquidaciones de los programas por ambas intervenciones o Formulario de Liquidación de Cuenta Médica, el primero N° 736198, de 8 de enero de 2016 (correspondiente a la primera intervención) y el segundo N° 741421 de 28 del mismo mes y año (correspondiente a la segunda hospitalización), la Isapre otorga en el primero cobertura invocando el plan de salud complementario para prótesis, siendo el total por $ 8.210.114, correspondiendo un co pago de $3.103.660; y el segundo, por un total de $ 6.775.353, correspondiendo al afiliado un co pago de $ 2.835.598, también invocando el plan de salud complementario apara prótesis.
Indica que lo anterior constituye un acto arbitrario e ilegal cometido por la recurrida, toda vez que la prestación principal consistió en la instalación de la válvula antes mencionada, señalándose en la liquidación que ella correspondía a “prótesis para hidrocefalia” (código 2301007 del Arancel de Fonasa), lo que significa otorgar una cobertura de solo un 5% del plan de salud complementario; sin embargo, existe un error porque dicha válvula no es una prótesis, sino un insumo utilizado en el procedimiento quirúrgico. Añade que según el diccionario de la Real Academia Española, prótesis es el procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él; esto es, la reparación artificial de un órgano o una parte de él ausente del cuerpo del paciente, un elemento artificial que se integra al cuerpo para reemplazar un órgano o una extremidad. En cambio válvula, según el mismo diccionario, es un mecanismo que regula el flujo de la comunicación entre dos partes de una máquina o sistema. Cita un fallo de la Excma. Corte Suprema que establece la distinción anterior.

Concluye que la actuación impugnada constituye una vulneración la garantía constitucional establecida en el inciso 3° del N° 24 del Art. 19 de la Carta Fundamental, esto es, el derecho de propiedad que tiene el afiliado sobre los derechos que emanan de su contrato de salud previsional, dentro de ellos, el dominio a la cobertura de las prestaciones de salud necesarias del afiliado y sus beneficiarios, y que la disposición constitucional citada garantiza el derecho de propiedad sobre toda clase de bienes, corporales e incorporales.
Pide tener por interpuesto el recurso, que sea acogido en todas sus partes y en definitiva dejar sin efecto la cobertura aplicada a las cuentas médicas reclamadas, debiendo considerar la válvula marca Medtronic Adulto, Modelo Strata 2 como insumo y no como prótesis, debiendo otorgar la cobertura de él conforme al plan de salud, con costas;

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2°) Que la Isapre recurrida, informando a fs.69, solicita el rechazo del recurso alegando primero la improcedencia del mismo, por cuanto éste procede solo tratándose de derechos indubitados, y en cambio por él se pretende la interpretación del contrato de salud, cuestión que debe ser resuelta en un juicio de lato conocimiento.
Luego indica que la hidrocefalia requiere como tratamiento el uso de válvulas que re direccionan el exceso del líquido cefaleoraquídeo a otras partes del cuerpo. Al paciente se le implantaron unas válvulas que son codificadas como prótesis por Fonasa en el “Ítem 23: Prótesis sub grupo cabeza y cuello, código 2301007, Válvulas Derivativas L.C.R.”, glosa que utiliza la Isapre usando el mismo código. Por lo tanto, la cuenta clínica fue correctamente evaluada conforme al contrato de salud y beneficio complementario contratado. Agrega que no existe ilegalidad y arbitrariedad, porque lo que pretende el recurrente no está amparado en ninguna cláusula del contrato de salud ni en normas legales o reglamentarias. El plan contratado (Universo Consalud V SP 33-11106-2) contempla una cobertura para prótesis de un 60% con tope 0,6 veces el arancel, y de no registrarse como prótesis pasa a ser “materiales clínicos”, el cual ya el afiliado tiene sujeto a tope y no tiene cobertura en el plan complementario. Agrega que así las cosas, el arancel para el código 2301007 es de $ 198.591, siendo la cobertura por el plan de 119.155. Además el beneficio BEC 28 le adiciona el 50% del plan. Es decir, si se cambia el código por el de materiales clínicos, el afiliado tendría topes inferiores, por lo que su co pago, en vez de disminuir, se incrementará.
Por último, señala que la discusión es inocua porque el afiliado tiene activada la cobertura CAEC, siendo su co pago máximo de 126 UF. Los copagos de las prestaciones por $ 3.098.887 y $ 2.823.187 en conjunto exceden el deducible CAEC, por lo que en consecuencia el afiliado no pagará más de 126 UF.
Estima que en virtud de lo anterior no existe vulneración alguna de garantías constitucionales, debiendo rechazarse el recurso;

3°) Que son hechos del recurso, por no haber sido objeto de controversia, los siguientes:
a) Que el recurrente CAPR contrató con Isapre C S.A., hace aproximadamente 20 años, un plan de salud denominado “Universo Consalud V SP 33-1106-2”, que confiere modalidad libre elección de un 100%, con los topes que se indican en el documento de fs.56.
b) Que el hijo del afiliado, también beneficiario de dicho plan de salud, padece de las enfermedades de Hidrocefalia y síndrome “Malformación de Arnold Chari”, para lo cual requiere la implantación de una válvula que redireccione el líquido cefalorraquídeo, la que se le implantó a los 7 años de edad;
c) Que ante malestares como cefaleas, vómitos y convulsiones presentados el 18 de septiembre de 2015, fue internado en el Hospital Clínico de la Universidad de Chile e intervenido el 29 del mismo mes de año a fin de proceder al recambio de la válvula implantada en su infancia, procediéndose a la implantación de una nueva denominada “Válvula Medtronic Adulto, Modelo Strata 2”.
d) Que habiendo sido dado de alta, y volviendo a presentar malestares, nuevamente se le internó en el referido Hospital el 10 de octubre último, siendo otra vez intervenido el 13 de octubre de 2015 para proceder al recambio de la válvula por una similar, pero con distinta presión.
e) Que al practicarse las liquidaciones de las cuentas médicas por ambas hospitalizaciones e intervenciones, la Isapre recurrida emitió la N° 736198, por un total de $ 8.210.114 y un co pago del afiliado de $ 3.103.660 (correspondiente al primer procedimiento) y la N° 741421, por un total de $ 6.775.353, con un co pago para el afiliado de $ 2.835.598 (que corresponde al segundo procedimiento).
f) Que en ambas liquidaciones la Isapre consideró las válvulas implantadas como “prótesis para hidrocefalia”, siendo el valor de la primera de $ 2.656.080 con un co pago de $ 2.291.282, y para la segunda por el mismo monto de la anterior, con un co pago de $ 2.477.347;

4°) Que, en cambio, la controversia ha quedado circunscrita a determinar si las válvulas tantas veces mencionadas corresponden a una prótesis, como afirma el recurrido, con una cobertura de un 60% con 0,6 N° de veces el arancel de Fonasa (que es lo que aplicó la recurrida), o si corresponden a un insumo, como afirma el recurrente y queda cubierta en un 100%, como las demás prestaciones contratadas;

5°) Que sobre el particular, es útil tener presente la definición de “prótesis” que señala el Diccionario de la Real Academia Española, el que conceptualiza dicho vocablo como “el procedimiento mediante el cual se repara artificialmente la falta de un órgano o parte de él”. A su turno, válvula, según el mismo diccionario, “es un mecanismo que regula el flujo de la comunicación entre dos partes de una máquina o sistema…”. Luego, y como ha declarado la Excma. Corte Suprema en la sentencia citada por la recurrente y cuya copia rola a fs.15, un elemento que no reúne las características de una prótesis, al no tener la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano, no puede considerarse como tal. De acuerdo a dicho raciocinio, una válvula debe ser considerada un insumo, y no una prótesis, como erradamente lo hizo la recurrida;

6°) Que por otro lado, cabe considerar que en el Detalle de Cuenta de fs. 48 y siguientes elaborado por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile, bajo el rubro “Insumos”, expresamente se considera “válvula hidrocelafia incl. ct. Peritoneal y ven”; es decir, no resulta efectiva, como afirmó la recurrida, que las liquidaciones de cuentas se hicieron a la calificación de las válvulas que habría hecho el centro hospitalario, sino que , por el contrario, éste las estimó insumos;

7°) Que así las cosas, resulta inconcuso que la recurrida, al estimar las aludidas válvulas como prótesis y no como insumos en las liquidaciones impugnadas por esta vía, incurrió en un acto arbitrario, por cuanto apartándose de la verdadera naturaleza de aquellas, y con absoluta falta de racionalidad, determinó que debía aplicársele la cobertura que el plan de salud contempla para las prótesis, evidentemente muy inferior al que corresponde a insumos;

8°) Que de la forma en que se viene razonando, se concluye que dicha actuación arbitraria constituye una vulneración de los derechos del recurrente -en cuanto a la cobertura a que tiene derecho- y que fueron pactados en su plan de salud; derechos que se han incorporado a su patrimonio y que tienen protección en el Art. 19 N° 24 de la Carta Fundamental, en cuanto ampara el derecho de dominio sobre toda clase de bienes corporales e incorporales;

9°) Que, finalmente, cabe indicar que siendo la acción constitucional de protección de carácter cautelar o de emergencia, cuyo finalidad es restablecer el imperio del derecho cuando el statu quo ha sido alterado por actos arbitrarios o ilegales que conculcan derechos protegidos constitucionalmente por dicha acción, se desestimará la alegación del recurrido en cuanto a declarar improcedente el recurso por estimar que el derecho del recurrente debe establecerse -previa interpretación del contrato- en un juicio de lato conocimiento; como quiera que en la especie el derecho invocado surge claramente del plan de salud, cuya existencia y cláusulas no han sido desconocidas por el recurrido.

Por estas consideraciones, y teniendo además presente lo dispuesto en los artículos 19 N° 24, y 20 de la Constitución Política de la República, y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre la materia, se declara que HA LUGAR, con costas, al recurso de protección deducido a fs. 18 por don Jaime Aburto Guevara, en favor de don CAPR en contra de la Isapre C S.A., la que procederá a dejar sin efecto las liquidaciones de Cuentas Médica N° 736198, de 8 de enero de 2016 y N° 741421 de 28 del mismo mes y año , debiendo proceder a practicar nuevas liquidaciones en que se considere las Válvulas marca “Medtronic Adulto, Modelo Strata 2” como insumos y no como prótesis, debiendo otorgar una cobertura de un 100% por tal concepto, tal como fue pactado en el plan de salud respectivo.
Regístrese, comuníquese y archívese, en su oportunidad.
Redactó el Ministro señor Leopoldo Llanos Sagrista. Protección N° 10.090-2016.-
Pronunciada por la Sexta Sala de esta Iltma. Corte de Apelaciones de Santiago, presidida por el Ministro señor Leopoldo Llanos Sagrista e integrada por la Ministro señora Gloria Solís Romero y la abogada Integrante señora Claudia Chaimovich Guralnik.

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TEXTO SENTENCIA CORTE SUPREMA:

Santiago, veintitrés de junio de dos mil dieciséis.

Vistos y teniendo además presente:

Primero: Que en estos autos se ha recurrido de protección por CAPR , por sí y en representación de su hijo MDPF, en contra de la Isapre C S.A. en atención a que esta entidad sólo otorgó cobertura de un 5% del plan de salud complementario por la implantación de una válvula a su hijo, y ello, por estimar que el objeto en referencia tiene el carácter de prótesis y no de un insumo como esgrimen los actores.

Segundo: Que tal y como lo sostiene el fallo en alzada, la válvula denominada “Medtronic Adulto, Modelo Strata de 2”, corresponde a un insumo, toda vez que se trata de un elemento que no reúne las características propias de una prótesis, en tanto no tiene la aptitud de reemplazar ningún miembro u órgano, motivo por el cual corresponde ratificar la decisión adoptada por el tribunal a quo.

Tercero: Que para arribar a la decisión antes descrita es necesario tener en consideración que en el caso de la especie –a diferencia de lo resuelto por esta Corte en los autos sobre recurso de protección Roles N°s 23.555-2014 y 17.730-2016–, es posible apreciar del documento denominado “Detalle de Cuenta” elaborado por el Hospital Clínico de la Universidad de Chile –nosocomio en el cual se practicó la intervención quirúrgica al amparado-, que bajo el rubro “Insumos” expresamente se consideró como tal a la “válvula hidrocelafia incl. ct. Peritoneal y ven”, lo que no deja lugar a dudas acerca de la naturaleza de la válvula implantada al recurrente MDPF.

Y de conformidad además con lo que dispone el artículo 20 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se confirma la sentencia apelada de tres de marzo de dos mil dieciséis.
Se previene que el Ministro Sr. Brito estuvo por confirmar el fallo en alzada en virtud de sus propios fundamentos.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo de la Ministra Sra. Egnem y de la prevención, su autor. Rol N° 19.654-2016.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Pedro Pierry A., Sr. Haroldo Brito C., Sra. Rosa Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G., y Sr. Carlos Aránguiz Z. No firman, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Ministro señor Pierry por haber cesado en sus funciones y el Ministro señor Brito por estar con feriado legal. Santiago, 23 de junio de 2016. Autoriza el Ministro de Fe de la Excma. Corte Suprema. En Santiago, a veintitrés de junio de dos mil dieciséis, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.