Se Ordena A Isapre A Entregar Medicamentos Para Hepatitis C.

La Tercera Sala de la Corte Suprema, en fallo unánime confirmó el actuar arbitrario de la isapre al no otorgar al afiliado el tratamiento recetado por el médico tratante para combatir la patología que le ha sido diagnosticada, a saber, el virus de la Hepatitis C.

Como es costumbre se han eliminado o abreviado los nombres de las partes ya que éstos no se tienen por relevantes para el análisis de la sentencia Rol N° 22.210-2016.

TEXTO DE LA SENTENCIA:

Santiago, siete de junio de dos mil dieciséis.
Vistos:
Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos séptimo a noveno, que se eliminan.
Y se tiene en su lugar y además presente:

Primero: Que en estos autos se ha impugnado por la parte recurrente la decisión de Isapre CB S.A. de no otorgar cobertura respecto de los medicamentos denominados “Sofosbuvir” y “Daclatasvir”, los que le fueron recetados por su médico tratante para combatir la patología que le ha sido diagnosticada, a saber, el virus de la Hepatitis C.

Segundo: Que al informar la Isapre recurrida, sostuvo que los medicamentos recetados a la amparada tienen el carácter de ambulatorios y, por ende, están excluidos de cobertura tanto de acuerdo al contrato de salud como al compendio de normas de la Superintendencia de Salud.
Además, dichos fármacos dado su carácter ambulatorio, tampoco se encuentran incorporados en la canasta de GES ni pueden ser objeto de Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (en adelante CAEC).

Tercero: Que sobre el particular conviene tener presente el artículo 5° del Decreto Supremo N° 4 de 2013, que aprueba las Garantías Explícitas en Salud del Régimen General de Garantías en Salud, para que surja la obligación de la Institución Previsional de reembolsar el valor de un medicamento a uno de sus afiliados, es menester que se trate de prestaciones incluidas en su artículo 1°.

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Cuarto: Que de la revisión del artículo 1° del citado Decreto Supremo N° 4 de 2013, es posible colegir que los medicamentos cuya cobertura se pretende por parte del recurrente, no se encuentran dentro de aquellos referidos para el tratamiento de la patología denominada “Hepatitis C”, signada como Problema N° 69 por el citado Decreto.
A la misma conclusión se arriba luego de revisar el tratamiento farmacológico del virus Hepatitis C en el “Listado de Prestaciones Específicas” (documento anexo al Decreto Supremo N° 4 de 2013).

Quinto: Que no obstante lo antes expuesto, debe necesariamente tenerse en consideración para resolver el asunto sometido a la decisión de esta Corte, que la Circular IF N° 7 de 1 de julio de 2005, de la Superintendencia de Salud, que imparte instrucciones sobre las nuevas condiciones de cobertura para enfermedades catastróficas, contempla en el artículo 2 de su anexo sobre “Condiciones de las Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas en Chile”, una cobertura especial denominada «Garantías Explícitas de Salud y Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (GES-CAEC)» aplicable para aquellas prestaciones que, pese a no estar incluidas en el referido listado del Régimen de Garantías Explícitas en Salud, están reconocidas en los protocolos o guías clínicas definidos por el Ministerio de Salud para el tratamiento de diversas patologías.

Sexto: Que de la revisión de la “Guía Clínica Auge de Manejo y Tratamiento de la Infección Crónica por Virus de la Hepatitis C” aparece de manifiesto que los medicamentos en cuestión -“Sofosbuvir” y “Daclatasvir”-, se encuentran comprendidos dentro de aquellos mencionados tanto en la primera como en la segunda línea de tratamiento de la patología antes mencionada.

Séptimo: Que conforme lo antes expuesto y razonado, el actuar de la Isapre recurrida en orden a no proporcionarle al actor la cobertura solicitada respecto de los medicamentos que le han sido recetados por su médico tratante para el tratamiento de la enfermedad que lo afecta, carece de razonabilidad y vulnera las garantías constitucionales enunciadas en su recurso, razón por la que el mismo será acogido en los mismos términos planteados en la parte resolutiva del fallo que se revisa.

Por estas consideraciones y de conformidad con lo que dispone el artículo 20 de la Constitución Política de la República y el Auto Acordado de esta Corte sobre la materia, se confirma la sentencia apelada de ocho de abril de dos mil dieciséis.
Regístrese y devuélvase.
Redacción a cargo de la Ministra Sra. Sandoval.
Rol N° 22.210-2016.
Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sra. Rosa Egnem S., Sra. María Eugenia Sandoval G., y Sr. Manuel Valderrama R., y los Abogados Integrantes Sr. Jorge Lagos G., y Sra. Leonor Etcheberry C. Santiago, 07 de junio de 2016.
Autoriza el Ministro de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a siete de junio de dos mil dieciséis, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.