Enfermedad Catastrófica: Isapre Debe Dar Cobertura A Afiliado

En fallo unánime la Corte de Apelaciones de Valdivia acogió el recurso de protección interpuesto por afiliado en contra de la isapre Consalud S.A., ordenando a la prestadora privada «seguir financiando con cargo a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas la hospitalización prescrita hasta que su médico tratante lo determine». Esto ya se consideró ilegal y arbitraria la decisión de la isapre de no otorgar cobertura adicional por enfermedades catastróficas al afiliado. Lo cual vulnera el derecho a la salud y el derecho de propiedad sobre cosa incorporal, derivado del contrato de salud en lo que dice relación con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, según los elementos probatorios aportados al recurso.

Como es costumbre se han eliminado o abreviado los nombres de las partes ya que éstos no se tienen por relevantes para el análisis de la sentencia ROL N°: 221-2016.

TEXTO DE LA SENTENCIA:

Valdivia, once de abril de dos mil dieciséis.

¿Ha sido víctima de una decisión arbitraria o ilegal de parte de su ISAPRE?

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VISTOS:

PRIMERO: Que interpuso recurso de protección doña MEVR, abogado, a favor de doña MJTE y de su padre JETG en contra de la ISAPRE CONSALUD S.A., representada por su gerente general MDL, con domicilio en Pedro Fontova N° 6650, comuna Huechuraba, Santiago, por el acto ilegal y arbitrario consistente en comunicar término de los beneficios de salud de la cobertura adicional para enfermedades catastróficas para don JETG, contra la indicación de médicos tratantes, por medio de llamada telefónica del 4 de marzo de 2016,contra la que recurre de protección, recibida por la hija, a quien le dijeron que la cobertura adicional de enfermedades catastróficas, en la Clínica alemana de Valdivia, finalizará para dicha hospitalización dentro de una semana, esto es, el 11 de marzo de 2016. Todo ello, vulnera el 19 N° 1, al poner en riesgo la vida del paciente, quien no puede respirar por sí sólo, ni alimentarse por sí mismo, y la del 24 de la misma disposición constitucional, al hacer que asuma el costo de la hospitalización de la clínica, generando una merma en su patrimonio, así como el derecho a la salud del artículo 19 N° 9 de la Carta Fundamental. En definitiva, solicita se ordene a la ISAPRE que debe seguir financiando con cargo a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas a don JETG prescrita, con costas.

SEGUNDO: Que la recurrida por intermedio del abogado FJGS, se allana al recurso de protección y manifiesta que, efectivamente, una dependienta manifestó que el 11 de marzo del año en curso se pondría término a la cobertura CAEC en la Clínica Alemana de Valdivia. Su representada evaluó nuevamente los informes médicos presentados revocando dicha decisión. Ello queda de manifiesto que a la fecha, la cobertura reclamada, se encuentra plenamente vigente y no ha sido suspendida ni terminada, y ella subsistirá mientras se cumplan con los requisitos normativos para la concurrencia de este tipo de cobertura, las que se encuentran reguladas por la Circular N° 7, de 2005, de la Superintendencia de Salud. Así las cosas, indica, no se advierte qué medida podría adoptar la Corte tendiente a restablecer el imperio del derecho, al no existir suspensión o término de la cobertura reclamada.

TERCERO: Que de los antecedentes acompañados por la recurrente aparece que el paciente don JETG ingresó a la Clínica Alemana de Valdivia, servicio de urgencia, el 10 de enero del año en curso, en situación de riesgo vital, con dificultades respiratorias y compromiso de conciencia, desaturando 50%, cianótico y con livideces generalizadas, por lo cual es trasladado a la UCI y conectado a ventilación mecánica, y conforme al informe médico expedido por el Médico Jefe de la Unidad de Paciente Crítico Dr. Mario Calvo Arellano, el paciente se encuentra actualmente en dicha unidad y no ha sido dado de alta. Certificado expedido con fecha 9 de marzo de 2016; otro, en igual sentido, es de 21 de marzo.

CUARTO: Que atento el propio reconocimiento o allanamiento de la recurrida del derecho que le asiste a aquel en cuyo favor se interpuso la acción constitucional de protección, se puede dar por establecido que la denegación de la cobertura CAE para la hospitalización en el presente caso, resulta ser arbitraria e ilegal, vulnerando el derecho a la salud y el derecho de propiedad sobre cosa incorporal derivado del contrato de salud en lo que dice relación con la cobertura adicional para enfermedades catastróficas, según los elementos probatorios aportados al recurso.

Por estas consideraciones y visto, además, lo establecido en los artículos 19 N° 9 y 24 de la Constitución Política de la República y Auto Acordado de la Excma. Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección, SE ACOGE el recurso de protección interpuesto a favor de don JETG en cuanto la ISAPRE CONSALUD S.A. deberá seguir financiando con cargo a la cobertura adicional para enfermedades catastróficas la hospitalización prescrita hasta que su médico tratante lo determine.
Regístrese, comuníquese y archívese.
N° Proteccion-221-2016.
Pronunciada por la SEGUNDA SALA, Ministra Sra. EMMA DÍAZ YÉVENES, Ministra Srta. LORETO CODDOU BRAGA y Fiscal Judicial Sra. MARÍA HELIANA DEL RÍO TAPIA.